Prontuário psicológico: o que deve conter e como guardar

Quinta à tarde, entre um paciente e outro, chega um e-mail: “Oi, fui seu paciente em 2023. Preciso de uma cópia do meu prontuário psicológico.” Você lembra bem do caso. O problema é o resto: onde está a pasta, se a primeira página tem a demanda escrita ou só a data, e se aquele comentário que você fez numa sessão difícil está ali, com todas as letras, esperando para ser lido por ele.

É nesse tipo de momento que a gente descobre se o prontuário foi feito para cumprir tabela ou para servir de registro de verdade. Este guia junta o que dizem as normas do CFP — a Resolução nº 1/2009, a alteração de 2010 e o manual orientativo publicado no fim de 2025 — com o que funciona no dia a dia do consultório.

O que é o prontuário psicológico

O prontuário psicológico é o conjunto de registros sigilosos sobre o atendimento de uma pessoa — identificação, demanda, objetivos, evolução e encerramento — ao qual o próprio paciente tem acesso integral. Ele é a forma prioritária de registro do trabalho da psicóloga, e é obrigatório.

A regra está na Resolução CFP nº 1/2009, alterada pela Resolução CFP nº 5/2010. Ela diz que o registro pode ser “em papel ou informatizado”, tem caráter sigiloso, deve resumir o trabalho de forma sucinta e precisa ser mantido atualizado e organizado por quem acompanha o caso.

O Manual Orientativo de Registro e Elaboração de Documentos Psicológicos do CFP não cria regra nova — ele organiza e explica as resoluções. Mas é a leitura mais útil que saiu sobre o tema em anos, e boa parte deste texto se apoia nele.

Prontuário x registro documental

A diferença entre prontuário e registro documental está no acesso: o prontuário pode ser lido na íntegra pelo paciente ou pelo representante legal; o registro documental é usado quando há motivo para restringir esse compartilhamento. A estrutura básica e o sigilo são os mesmos nos dois.

Na clínica, a consequência prática é esta: hipóteses diagnósticas, interpretações que você ainda não compartilhou e análises de sintomas que não foram conversadas, segundo o manual, têm lugar no registro documental, não no prontuário. O manual também dá exemplos do que costuma compor o registro documental: folhas de resposta de testes, desenhos, termos de atendimento de criança e adolescente, cópias dos documentos entregues e o planejamento do trabalho.

Há colegas que trabalham só com prontuário e escrevem tudo pensando que o paciente pode ler. É uma escolha legítima, e honestamente a mais simples. O que não dá é escrever como se fosse um diário íntimo e chamar de prontuário.

O que o prontuário psicológico deve conter

Pela Resolução CFP nº 1/2009, o registro deve conter identificação, avaliação da demanda e objetivos, evolução com os procedimentos adotados, encaminhamento ou encerramento e cópia dos documentos emitidos; o material de testes fica em pasta de acesso exclusivo do psicólogo. Vamos item a item, na ordem que vale desde 2010.

1. Identificação do usuário. O manual recomenda nome completo ou nome social, data de nascimento e um documento (RG ou CPF). Para criança e adolescente, o nome dos responsáveis. Um contato e um contato de emergência também entram bem aqui.
2. Avaliação da demanda e definição dos objetivos. Por que a pessoa chegou, qual modalidade de atendimento, quais objetivos, frequência, presencial ou online. Escreve-se uma vez e atualiza-se quando o trabalho muda de rumo. É o item que mais falta em prontuário de consultório — e o que mais faz falta quando alguém precisa entender o caso.
3. Evolução do trabalho e procedimentos técnico-científicos. O registro de cada atendimento. Tem um guia só sobre isso, com exemplos: como escrever a evolução psicológica.
4. Encaminhamento ou encerramento. Como o trabalho terminou: alta, interrupção, abandono, desistência, encaminhamento (com a justificativa). Paciente que some sem avisar também precisa de um registro de encerramento.
5. Cópias dos documentos emitidos, com data de emissão, finalidade e destinatário. Declaração de comparecimento, atestado, relatório: tudo o que saiu do consultório. Veja o guia de documentos psicológicos.
6. Material resultante de instrumentos de avaliação psicológica, em pasta de acesso exclusivo do psicólogo. Pela própria resolução, o prontuário abrange os itens I a V; este sexto fica fora dele.

Para atendimento em grupo não eventual, a resolução pede, além do registro do grupo, documentação individual de cada participante. E em serviço multiprofissional, o registro é feito em prontuário único, só com as informações necessárias aos objetivos do trabalho.

Quem pode ver o prontuário

O prontuário psicológico pode ser lido pelo próprio paciente ou seu representante legal, de forma integral, e fica à disposição dos Conselhos de Psicologia; colegas de equipe só recebem o necessário, e mais ninguém tem acesso sem justificativa.

• O paciente. Acesso integral ao que foi registrado (art. 5º, II, da Res. 1/2009). O manual reforça que é um direito dele, que pode pedir à profissional ou à instituição.
• O Conselho. O registro precisa estar à disposição do Sistema Conselhos para orientação e fiscalização.
• A equipe. Em trabalho multiprofissional, o Código de Ética (art. 12) manda registrar apenas o necessário para os objetivos do trabalho. Recepção e administrativo não leem evolução.
• Responsáveis por criança e adolescente. Aqui mora a tensão: o representante legal tem o direito do art. 5º, e o Código de Ética (art. 13) diz que aos responsáveis se comunica o estritamente essencial para promover medidas em benefício da criança. Na dúvida sobre um caso concreto, o CRP da sua região é o caminho.
• Justiça. A Resolução CFP nº 13/2022 orienta que explicações judiciais sigam o padrão de documentos da Resolução nº 6/2019, prestando só as informações estritamente necessárias. Diante de uma ordem específica, procure orientação do CRP e jurídica antes de responder.

O tema sigilo e dado sensível tem um texto próprio, sobre LGPD e sigilo na psicologia.

Por quanto tempo guardar e como descartar

A Resolução CFP nº 1/2009 fixa a guarda mínima do registro em 5 anos, prazo que pode ser ampliado por lei, ordem judicial ou necessidade do caso. O manual de 2025 esclarece que esses 5 anos contam a partir do último registro.

Mas o mínimo do CFP não é a única régua. O mesmo manual lembra que, em estabelecimentos de saúde, a Lei nº 13.787/2018 estende para 20 anos o prazo dos prontuários — a lei fala em eliminação só depois de, no mínimo, 20 anos do último registro, inclusive para prontuário que nasceu eletrônico. E diz, com todas as letras, que para crianças e adolescentes os 5 anos não devem ser tomados como parâmetro.

A nossa opinião: se você atende em contexto de saúde, ou atende criança, guardar além do mínimo é o caminho prudente. Espaço em disco custa pouco; um prontuário que já não existe quando alguém precisa dele custa caro. Na dúvida sobre o seu caso, confirme com o CRP.

Passado o prazo, o descarte precisa ser de verdade. Papel vai para a fragmentadora. Em sistema, o manual orienta exclusão definitiva, sem cópias — e, para quem usa plataforma paga, conferir desde a contratação o que o contrato diz sobre essa etapa.

Quando você para de atender

Se o trabalho for interrompido, a psicóloga continua responsável pelo destino dos arquivos: repassa ao substituto, lacra para ele ou, na extinção do serviço, avisa o CRP. Isso está no art. 15 do Código de Ética.

O manual detalha os casos: na instituição, o material passa para a psicóloga substituta; sem substituta, é lacrado, identificado como sigiloso e entregue ao responsável técnico com protocolo. Para a autônoma, em caso de morte ou doença incapacitante, a família pode buscar orientação e repassar o material ao Conselho Regional. Ninguém gosta de pensar nisso. Mas deixar alguém de confiança sabendo onde estão os registros, e como acessá-los, é parte do cuidado.

Erros comuns no prontuário

Os erros mais comuns no prontuário psicológico são a falta da avaliação de demanda, a ausência de registro de encerramento e a evolução cheia de julgamento ou de transcrição. Nenhum deles é raro, e todos têm conserto simples.

• Prontuário que é só uma sequência de evoluções, sem a página da demanda e dos objetivos.
• Paciente que parou de vir há oito meses e não tem uma linha de encerramento.
• Declaração entregue sem cópia arquivada, sem data, finalidade e destinatário anotados.
• Folha de resposta de teste misturada às evoluções, quando deveria estar na pasta de acesso exclusivo.
• Espaços em branco entre registros no papel, que o manual pede para evitar.
• Prontuário em aplicativo de notas, na nuvem pessoal sem senha ou em planilha compartilhada com a secretária. O manual recomenda computador privativo, com senhas pessoais e intransferíveis.

Papel, planilha ou sistema

O CFP aceita prontuário em papel ou informatizado; o que importa é cumprir a estrutura mínima, garantir sigilo e conseguir entregar o conteúdo a quem tem direito. O manual faz uma ressalva útil para quem usa programa pronto: conferir se o formato da plataforma garante a estrutura mínima exigida, para não ter de adaptar tudo numa fiscalização.

No Psicoly, a estrutura se distribui assim: a anamnese e os dados do cadastro cobrem identificação e demanda; a evolução tem campos próprios de demanda, impressões, intervenções, plano e avaliação de risco; o modelo de alta/encerramento ajuda a fechar o caso; e o prontuário sai em PDF com o CRP no rodapé, que é o que você entrega quando o paciente pede cópia. A evolução de psicologia só abre para quem atendeu e para o dono da conta quando ele também é psicólogo.

Duas limitações, ditas sem rodeio. O sistema não separa por você o que é prontuário e o que é registro documental — essa decisão continua sendo clínica. E não há assinatura digital ICP-Brasil do prontuário. A comparação entre papel e sistema, com o que olhar antes de escolher, está em prontuário eletrônico para psicólogos.

Perguntas frequentes

O paciente tem direito a cópia do prontuário psicológico?

Sim. A Resolução CFP nº 1/2009 garante ao usuário ou ao representante legal acesso integral às informações registradas no prontuário. Esse direito de acesso integral não vale do mesmo jeito para o registro documental, que existe justamente para casos em que é preciso restringir o compartilhamento.

Por quanto tempo o psicólogo deve guardar o prontuário?

O mínimo fixado pela Resolução CFP nº 1/2009 é de 5 anos, contados do último registro, e pode ser ampliado por lei ou ordem judicial. O manual do CFP de 2025 lembra que, em estabelecimentos de saúde, a Lei nº 13.787/2018 fala em 20 anos, e que para crianças e adolescentes 5 anos não deve ser o parâmetro. Na dúvida, confirme com o CRP.

Qual a diferença entre prontuário e registro documental?

Os dois têm a mesma estrutura básica e são sigilosos. A diferença é o acesso: o prontuário pode ser lido na íntegra pelo paciente, e o registro documental é usado quando há motivo para restringir esse compartilhamento. Hipóteses e interpretações não compartilhadas, segundo o manual do CFP, vão para o registro documental.

O prontuário psicológico pode ser eletrônico?

Pode. A Resolução CFP nº 1/2009 fala em registro em papel ou informatizado. O manual do CFP pede que a psicóloga confira se a plataforma garante a estrutura mínima exigida e a segurança do conteúdo.

Teste psicológico fica no prontuário?

Não. O material resultante de instrumentos de avaliação psicológica deve ficar em pasta de acesso exclusivo do psicólogo (inciso VI do art. 2º, na redação da Resolução CFP nº 5/2010). O prontuário abrange os itens I a V.

O que fazer com os prontuários quando o psicólogo para de atender?

O Código de Ética (art. 15) diz que a psicóloga deve zelar pelo destino dos arquivos: repassar à substituta ou lacrar o material, e, se o serviço for extinto, informar o Conselho Regional. O manual do CFP de 2025 detalha esses casos, inclusive o de morte da profissional autônoma.